Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких — назначается при различных заболеваниях: от синдрома обструктивного апноэ сна, до нейро-мышечных заболеваний. О том, как устроены наши легкие и за счет чего аппараты НИВЛ помогают людям дышать, попробуем рассказать …
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ поддержания дыхания с помощью аппарата для вентиляции легких без инвазивного доступа. Иначе говоря, через маску, специальные носовые канюли, мундштук.

Сами аппараты для НИВЛ условно делятся на три категории в зависимости от заболеваний, при которых они используются. К первой категории относятся аппараты только для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), функционал которых довольно ограничен, зато они очень просты в использовании. Их часто называют CPAP-аппараты.

CPAP-аппараты для НИВЛ

CPAP-прибор RESmart GII Auto BMC

Синдром сонных апноэ в тяжелой степени — одно из заболеваний, при которых используется НИВЛ. Дело в том, что во время сна мышцы глотки расслабляются, в процессе прохождения воздуха стенки глотки вибрируют, и мы слышим храп. Однако у части людей колебания стенок глотки настолько велики, что они полностью смыкаются, не пропуская воздух в легкие. Опасно ли это? Несомненно! Наступает гипоксия, то есть недостаток кислорода. И продолжается она до тех пор, пока человек не проснется, чтобы хотя бы частично восстановить тонус мышц глотки. Однако сон становится поверхностным, происходит грубое нарушение фаз сна. Человек постоянно просыпается чувствует себя не выспавшимся, разбитым, начинает преследовать с головная боль.

Но это лишь часть проблемы, с которой сталкивается организм при апноэ. Другая часть связана с тем, что гипоксия создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а значит, происходят ночное повышение артериального давления до значительных цифр, нарушения ритма сердца и многое другое. Конечно, страдает весь организм.

Частые периоды апноэ во время сна, ночные пробуждения — все это стресс для организма, и он может привести к необратимым изменениям в нем.
В целом все это приводит к значительному ухудшению качества жизни и даже к сокращению ее продолжительности. Именно поэтому при СОАС показано использование так называемой CPAP-терапии (от английского “continuous positive airway pressure” — непрерывное положительное давление в дыхательных путях).

Принцип работы: В аппаратах НИВЛ врач выставляет положительное давление, которое является постоянным. То есть от аппарата НИВЛ к пациенту будет поступать воздух с постоянной интенсивностью потока. Кроме того, в новых моделях аппаратов появляются дополнительные функции для облегчения выдоха или возможности установки времени до начала действия терапевтического уровня давления. Такие аппараты укомплектованы увлажнителем и системой обогрева вдыхаемого воздуха. Положительное давление не позволяет стенкам глотки смыкаться, а значит, препятствует апноэ.

Возникает резонный вопрос: теперь я подсажен на аппарат и буду использовать его пожизненно!». В этом есть доля правды. Для достижения терапевтического эффекта при СРАР-терапии нужно использовать НИВЛ как минимум 4 часа за ночь и около 5 ночей в неделю, то есть не каждый день. Однако после привыкания к аппарату постепенно улучшается качество жизни.
У такой терапии есть противопоказания, например, частые воспалительные заболевания околоносовых пазух или частые носовые кровотечения. Поэтому показания к использованию определяет только врач, параметры работы аппарата выставляет тоже врач после обследования, которое называется полисомнография. На это исследование вас направляет ваш врач, оно проводится во время сна пациента и помогает определить степень тяжести ночного апноэ.

Аппараты НИВЛ с большим количеством параметров

Вентилятор Vivo 30/40

Вторая категория аппаратов для НИВЛ отличается тем, что в них можно выставить большее количество параметров (давление вдоха, давление выдоха, чувствительность триггера, соотношение вдоха к выдоху и другие). Эта категория аппаратов предназначена для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нейро-мышечными заболеваниями, при дыхательных нарушениях у пациентов с деформациями грудной клетки. Используя НИВЛ в этих случаях, мы хотим добиться улучшения газообмена и уменьшения нагрузки, которую испытывает дыхательная мускулатура.

Трахея человека переходит в два главных бронха, те, в свою очередь, разветвляются на бронхи более мелкие — первого, второго порядков и так далее, до тех пор, пока не переходят в воздушные пузырьки-альвеолы, в которых и происходит обмен кислорода и углекислого газа.
При ХОБЛ воспаление, фиброз и чрезмерное выделение воспалительной жидкости в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию, то есть закупорку, сужение бронхов. В результате этого возникают «воздушные ловушки» — препятствия для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляция легких.

Что это такое? Дело в том, что вдох у нас происходит активно, потому что мы подключаем диафрагму и межреберные мышцы, а выдох в обычном состоянии пассивен, то есть воздух просто выходит из грудной клетки благодаря разнице давлений. Так вот при вдохе воздух, встречая суженный бронх, все равно проходит через него, мы своим активным вдохом как бы «проталкиваем» воздух. А во время выдоха за счет того, что он пассивен, воздух выходит обратно из бронхов лишь частично. И таким образом новая порция воздуха, которая поступит во время вдоха, суммируется с той частью воздуха, которую пациент не смог полностью выдохнуть. Это и создает гиперинфляцию, то есть перераздутие альвеол. Выраженная обструкция и перераздутие альвеол в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Результатом является снижение объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц и нарушение газообмена — гипоксемия (снижение содержания кислорода в крови) и гиперкапния (повышение содержания углекислого газа в крови).
Назначая НИВЛ при ХОБЛ, мы помогаем вдоху, тем самым уменьшая нагрузку на дыхательную мускулатуру и увеличивая содержание кислорода в крови. И способствуем более эффективному выдоху, что обеспечивает выведение углекислого газа из организма. То есть мы нормализуем газообмен, а значит, улучшаем работу всего организма в целом.

Возникают вопросы:

«А как часто использовать НИВЛ при ХОБЛ?». НИВЛ необходимо использовать в ночное время и хотя бы несколько часов днем. При этом пациенты сразу отмечают позитивные изменения: облегчение одышки, лучшую переносимость физической нагрузки, улучшение сна, облегчение отхождения мокроты (потому что уменьшается мышечная нагрузка на дыхательную мускулатуру), то есть в конечном итоге — улучшение качества жизни.
Однако для использования НИВЛ при ХОБЛ существуют свои показания, которые определяет врач. Если сказать коротко, при наличии признаков нарушения газообмена, которые определяются врачом на основании жалоб пациента, осмотра, анализа артериальной крови на газовый состав, назначается респираторная поддержка в виде НИВЛ.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — еще одно заболевание, при котором можно использовать аппараты НИВЛ второй категории. Это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических двигательных нейронов и постепенной утратой жизненно важных функций, в том числе и дыхания. С течением времени дыхательные мышцы у пациентов с БАС ослабевают и наблюдается нарушение газообмена. Ввиду недостаточного вдоха уменьшается содержание кислорода в крови и постепенно накапливается углекислый газ, возникает все та же гиперкапния. Однако наш организм компенсирует ее учащенным дыханием, то есть одышкой. Но одышка утомляет, истощает человека.

Более того, ввиду ослабевания мышц глотки у пациентов с БАС может развиться СОАС, о котором мы говорили выше, поэтому НИВЛ становится жизненно необходим.

Применяя НИВЛ у этой группы пациентов, мы также ожидаем улучшение качества жизни. Однако многие из них, когда встает вопрос о показаниях к неинвазивной вентиляции легких, отказываются от этого варианта. На это решение влияет множество факторов, характерных для этой категории пациентов. Например, возникающие трудности с проглатыванием слюны. Она стекает по щеке, и это крайне неприятно для пациента, тем более если он в маске: чтобы вытереть слюну, маску надо снимать. Конечно, существуют препараты, уменьшающие гиперсаливацию (повышенное количество слюны в ротовой полости вследствие нарушения ее сглатывания), однако далеко не все соглашаются их применять. Другая проблема: часто такие пациенты ввиду слабости лицевой мускулатуры не могут закрыть рот, и тогда воздух, подаваемый аппаратом, поступая через рот, создает дискомфорт. Из-за слабости мышц глотки вход в пищевод остается неприкрытым, и во время сеансов НИВЛ возникает аэрофагия, то есть попадание значительного количество воздуха в желудок.

Существует другая крайность: когда пациенты с бульбарной формой БАС настаивают на НИВЛ. Однако в силу того, что при этой форме болезни существует значительный риск аспирации, мы рассказываем пациенту о возможности искусственной вентиляции легких через трахеостому, что предотвратит возможные осложнения, к которым может привести НИВЛ.

Комбинированные аппараты НИВЛ

Вентилятор Vivo 50

Третья категория аппаратов. Это еще более сложно устроенные, так называемые «комбинированные» аппараты НИВЛ, которые могут быть использованы как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции. Они обладают большими габаритами и предусматривают различные режимы как неинвазивной, так и для инвазивной вентиляции. А учитывая, что контуры (специальные трубки, которые идут от аппарата к маске или трахеостоме) для инвазивной и неинвазивной вентиляции разные, то эти аппараты имеют специальную съемную панель, позволяющую присоединить разные виды контуров.
Зачем нужны такие приборы, если мы говорим только о неинвазивной вентиляции легких? Дело в том, что есть ряд заболеваний, таких, например, как БАС, при которых дыхательная функция угасает постепенно, и мы понимаем, что сначала может потребоваться неинвазивная вентиляция, а позже — инвазивная (вентиляция через трахеостому).

Осложнения при использовании аппарата НИВЛ

Конечно, при назначении НИВЛ мы ожидаем достижения положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать, однако обязательно нужно говорить и о возможных осложнениях, ведь они существуют. К ним относятся:

пролежни от длительного прилегания маски,
раздражение кожи,
дискомфорт на выдохе из-за постоянного поступления воздуха,
сухость слизистой и заложенность носа,
ночные пробуждения от возможных сигналов прибора.

Пролежни возникают в месте наибольшего давления маски там, где прослойка подкожной жировой клетчатки тонка и под ней сразу располагается кость. Чаще таким местом является переносица, однако при постоянном ношении маски пролежни могут возникать во всех местах ее прилегания к коже. Для предотвращения возникновения пролежней используются маски носовые, ротоносовые с лобным упором, благодаря которому сила давления на переносицу уменьшается. Однако сам лобный упор, несмотря на то, что в качественных масках он выполнен в виде мягкой силиконовой подушки, тоже может стать причиной пролежня. Многие выходят из ситуации, подкладывая что-нибудь мягкое под прилегающие части маски — вату, мягкий пластырь.

Ввиду особой конфигурации контура аппаратов НИВЛ выдыхаемый пациентом воздух попадает в атмосферу либо через отверстие в маске, либо через отверстие на контуре, что даже может помешать пациенту заснуть из-за шума, который возникает при этом. Но этот дискомфорт также проходит по мере привыкания к аппарату.

Наша компания готова оказать любую консультативную помощь а так же поставить Вас интересующий аппарат НИВЛ.